ข่าว
สมาคมประกันชีวิต เคลียร์ปมประกันสุขภาพ Copay เปิด 3 เงื่อนไขเข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย
ก.พ.
จากกรณีบริษัทประกันทั่วประเทศ เตรียมเปลี่ยนสัญญาใหม่ ให้ผู้ทำประกันจ่ายค่ารักษาร่วมกันกับบริษัทประกัน ตามแต่ละเงื่อนไขที่บริษัทกำหนดนั้น ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป
สมาคมประกันชีวิตไทย แถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่
– กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
– กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
– กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าว จะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป
นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า ในปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล
โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ส่งผลให้อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบัน อัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป
อีกทั้ง ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ซึ่งบริษัทประกันชีวิต พร้อมที่จะดูแลผู้เอาประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ช่วยสร้างความมั่นใจให้กับผู้เอาประกันภัย ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคำนวณไว้ ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นำไปสู่การปรับเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) จนทำให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ส่งผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขโดยรวมของประเทศ
ดังนั้น ภาคธุรกิจประกันภัย จึงต้องวางแผนรับมือกับความท้าทายนี้อย่างรอบคอบ เพื่อให้ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือช่วยลดความเสี่ยง และแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของประชาชนได้อย่างแท้จริง
ภาคธุรกิจประกันภัย จึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ (Portfolio)
“ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับผู้เอาประกันภัย ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์ โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่ หรือโรคร้ายแรง” นางนุสรา ระบุ
โดย สำนักข่าวอินโฟเควสท์ (06 ก.พ. 68)
Tags: ประกันภัย, ประกันสุขภาพ, สมาคมประกันชีวิตไทย